의무기록 열람 및 사본발행 신청서

등록번호		환자 성명		신청일/날짜

발 급 용 도	□ 병원 □ 보험회사 □ 개인보관 □ 법원 □ 경찰서 □ 직장 □ 학교 □ 관공서 □ 은행 □ 보호관찰소 □ 기타 ( )
신 청 인 및 구 비 서 류	□ 본 인 - □ 신분증 (입원시 제외) □ 대리인(관계: ) - □ 대리인 신분증 □ 환자 신분증 사본 □ 가족관계 증명서 □ 동의서 □위임장
제증명 서류	□ 진단서 ( )부 □ 근로능력평가 진단서 ( )부 □ 입퇴원 확인서 ( )부 □ 의뢰서 ( )부 □ 소견서 ( )부 □ 통원 확인서 ( )부 □ 기타( ) [★기간 : ]
★ 요청내용

외 래	입 원
□ 외래 기록지 ( )장	□ 입.퇴원 기록지 ( )장
□ 초진 기록지 ( )장	□ 경과 기록지 ( )장
□ 검사 결과지	□ 간호 기록지 ( )장
□ 조직 검사 결과지 ( )장	□ 간호 정보조사지 ( )장
□ 임상병리 검사 결과지 ( )장	□ 검사 결과지 ( )장
□ 영상의학 결과지 ( )장	□ 조직검사 결과지 ( )장
□ 기타 치료기록 ( )장	□ 임상병리 검사 결과지 ( )장
□ 기타 ( )	□ 영상의학 결과지 ( )장
	□ 최근 2개월간 진료기록부 ( )부
	□ 기타 ( )

신청인 :                 (서명)                 담당주치의 :                 (서명)

※ 의료법 제21조에 제 2항 및 같은 법 시행규칙 제 13조의 2에 의거하여 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받을 수 있습니다.

※ 환자 본인이 사망, 의식불명 및 미성년자의 경우일 때에는 환자의 보호자 또는 대리인이 환자를 대신하여 열람 및 사본발행을 요구할 수 있습니다.

※ 사본 발급시 수수료가 발생 될 수 있습니다.

한 사 랑 병 원